Documentação

Documentação Necessária para solicitação do Medicamento IMIGLUCERASE
  • Formulário de solicitação preenchido pelo médico responsável.
  • Termo de Consentimento informado.
  • Dosagem da atividade beta – glicosidase em leucócitos.
  • Exame hematológico com contagem de plaquetas.
  • Rx. De ossos longos.
  • Relatório médico completo com descrição do quadro clínico e peso do paciente.
  • Receita médica.
  • Número de Cartão SUS.
  • Cópia do CPF do Paciente ( se tiver ).
  • Endereço completo, bairro, município, telefone próprio ou para recado.

Veja também:

Documentação para solicitação de medicação
junto a secretaria da saúde

Formulário de solicitação IMIGLUCERASE
Termo de consentimento de informação IMIGLUCERASE