Termo de consentimento da medicação

TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
Imiglucerase,Taliglucerase,Miglustat

Eu _____________________________________________________________________

(nome do(a) paciente), abaixo identificado(a) e firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente sobre todas as indicações, contra-indicações, principais efeitos colaterais, relacionados ao uso do medicamento Imiglucerase, preconizado para o tratamento da Doença de Gaucher.
Os termos médicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram resolvidas pelo médico _____________________ ________________(nome do médico que prescreve).
Expresso também minha concordância e espontânea vontade em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis decorrentes.
Assim declaro que:
Fui claramente informado que o medicamento Imiglucerase pode trazer os seguintes benefícios no tratamento da Doença de Gaucher:
– Melhora da capacidade funcional aeróbica;
– Redução da hepatoesplenomegalia, do hiperesplenismo e da dor óssea.
Fui também claramente informado a respeito das seguintes contra-indicações, potenciais efeitos colaterais, riscos e advertências a respeito do medicamento Imiglucerase no tratamento da Doença de Gaucher:
– Medicação classificada, na gestação, como fator de risco C (significa que risco para o bebê não pode ser descartado, mas um benefício potencial pode ser maior que os riscos);
– Não existem estudos para avaliar potencial de carcinogênese, mutagênese e danos a fertilidade.
– Pode ocorrer o desenvolvimento, durante ou após a infusão, sintomas de hipersensibilidade ao medicamento: prurido, acesso febril, urticária, angioedema (incluindo envolvimento de vias aéreas superiores), desconforto no peito e sintomas respiratórios; hipotensão também pode ocorrer conjuntamente;
– Entre os efeitos adversos, alguns incluem os relacionados a via de administração: desconforto, prurido, ardência, edema ou abscesso estéril no local da venopunção;
¿ Sintomas como náuseas, vômitos, dor abdominal, cólicas abdominais, diarréia, erupções cutâneas, fadiga, cefaléia (dor de cabeça), febre, calafrios, tonturas, dor nas costas, edema periférico temporário, podem ocorrer;
Estou ciente que posso suspender este tratamento a qualquer momento, sem que este fato implique em qualquer forma de constrangimento entre eu e meu médico, que se dispõe a continuar me tratando em quaisquer circunstâncias.
Declaro ter compreendido e concordado com todos os termos deste Consentimento Informado.
Assim, o faço por livre e espontânea vontade e por decisão conjunta, minha e de meu médico.

Nome do paciente:

Nome do responsável legal (quando for o caso):

Sexo do paciente: ( ) Masculino ( )Feminino
Idade:

RG (do Paciente ou responsável legal):

Endereço:

Cidade:

CEP:__________
TeleTelefone:( )______

Assinatura do Paciente

Assinatura do Responsável Legal

Médico Responsável:

CRM:

Endereço do Consultório:

Cidade:

CEP:__________

Telefone:( )

_________________________ _____/______/_____
Assinatura e Carimbo do Médico Data

Obs.:
1 – O preenchimento completo deste Termo e sua respectiva assinatura são imprescindíveis para o fornecimento do medicamento
2 – Este Termo ficará arquivado na farmácia responsável pela dispensação dos medicamentos